15.06.2023

Глава 5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

Если пациент без прохождения всех указанных этапов напрямую обращается в нашу клинику, то врачебная комиссия нашего учреждения может принять положительное решение об оказании этому пациенту медицинской помощи в рамках ВМП. Это может быть только в том случае, если в нашей клинике имеются свободные места по утвержденному в начале года плану оказания ВМП по различным профилям. В таком случае пациент направляется на консультацию к специалисту по профилю заболевания для получения заключения о наличии показаний и оформления пакета документов на ВМП.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют все граждане Российской Федерации без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. (ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

ВМП может быть оказана в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается с порядками (ст. 37 323-ФЗ, Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 N 930н.) оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с перечнем видов ВМП включенных в базовую программу ОМС и перечнем, не включенным в базовую программу.

За что придется платить?

Мнение, что получив талон на ВМП, вы избавляетесь от необходимости что-либо оплачивать, увы, ошибочно. Откуда могут возникнуть непредвиденные расходы? Чаще всего это происходит в случае, если вам предстоит лечиться в федеральной клинике не по месту жительства или в частном лечебном заведении.

Во-первых, в этом случае программа ОМС не покрывает дополнительного обследования на базе этой клиники. А оно может потребоваться. Во-вторых, больничная палата, питание и прочие услуги в клинике, непосредственно не являющиеся частью ВМП тоже могут оказаться платными. Наконец, отдельные этапы лечения и реабилитации, а также расходные материалы тоже могут оказаться за пределами государственного финансирования. Например, по программе ВМП могут предложить установку отечественного импланта, а более качественный, импортный, при желании, можно приобрести за свой счет. Платными являются некоторые предварительные манипуляции при лучевой терапии, поиск донора костного мозга и др.

Если вам предлагают оплатить какие-либо услуги, препараты или расходные материалы, внимательно вникайте в детали. Чтобы избежать мошенничества, прежде, чем принимать решение, можно проконсультироваться по этому вопросу в отделе ОМС или позвонить в Минздрав. Что касается оплаты проезда к месту лечения и обратно, то получить бесплатные билеты могут только льготники (инвалиды, участники ВОВ). Оплата проезда в этом случае происходит за счет средств фонда социального страхования.

Какие операции можно сделать по полису ОМС в 2022 году?

• Операции на глазах: по реконструкции глаз после травм, для лечения глаукомы, катаракты, косоглазия и других аномалий;
• По исправлению перегородки носа, нарушении дыхательной функции, потери обоняния, отеках слизистой оболочки и пр. аномалиях за исключением косметических дефектов;
• Операции на желчном пузыре при образовании камней, холецистите, холестерозе и пр.;
• Хирургические операции на мужских половых органах при болезненных ощущениях и дискомфорте в области мошонки;
• Хирургическое лечение на венах (по удалению вен из-за варикозных деформаций с ухудшением кровотока и тд.);
• Хирургические вмешательства на позвоночнике при наличии показаний (переломах, травмах, остеопорозе, горбе, грыжах, сколиозе с искривлением больше 40 градусов);
• Операции при грыжах в паху, пупке и тд.;
• Хирургическое лечение в урологии по удалению опухоли, кисты, камнях в почках и пр.;
• Операции на мениске коленного сустава;
• Гинекологические операции при наличии показаний;
• Оперативное лечение при онкологических заболеваниях;
• Операции на сердце, сосудах, нейрохирургическое лечение при патологиях и опухолях;
• Стоматологические хирургические вмешательства (например, по удалению зубов мудрости);
• Экстренные операции по показаниям (при травмах и воспалениях).

Понятия «квота» в законах и подзаконных актах Минздравсоцразвития нет — речь идет об оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Как правило, когда человек заболевает, он обращается за помощью по месту жительства — там он может получить лечение бесплатно по полису ОМС. Но не все виды помощи могут оказать в районной поликлинике, больнице или, если речь идет об онкологическом заболевании, в районном онкодиспансере. Тогда пациент имеет право на специализированную помощь в другом городе (если в нем есть профильная клиника) или высокотехнологичную помощь в федеральном медицинском центре. Речь может идти о сложной операции, лучевой терапии, уникальных комплексных методах лечения. Но ресурс таких центров не бесконечен — каждый может принять определенное количество пациентов. Это количество бесплатных мест — и есть квота.

Какие могут быть особенности предоставления льготы

Предоставление медицинских услуг по квоте производится только по таким вмешательствам, какие нельзя получить в обычной больнице. Это значит, что они требуют специализированного оборудования и специалистов с конкретными знаниями и навыками. Обычные заболевания лечению по квоте не подлежат.

Операции предоставляются людям, у кого диагноз соответствует перечню, утвержденному Минздравом. По квоте их направляют в ту клинику, которая способна выполнить необходимое вмешательство. Все действия проводятся бесплатно. Некоторым гражданам может быть также оплачен проезд к месту проведения операции.

ВПМ — это использование высокотехнологического оборудования для лечения сложных заболеваний. Сюда относятся нейрохирургия, онкология, лечение тяжелых ожогов и т. д.

Господдержка при осуществлении дорогостоящего лечения заключается в приобретении для больного дорогостоящих препаратов, какие пациент не сможет получить самостоятельно. Порядок предоставления препаратов регулируется Федеральным законом №323.

На ЭКО отправляются женщины, у которых подтверждено бесплодие. Сама процедура является затратной и длительной по времени. Как правило, направление на ЭКО могут получить только те пациентки, которые уже осуществили предварительный период обследований и лечения.

Лечение онкологии по квоте в Москве

Рассмотрим первый вариант.
В больнице был поставлен диагноз, рекомендовано лечение по месту жительства. Направляемся к участковому онкологу в поликлинику. Далее, он нас направит в онкодиспансер (как правило). Там будет принято решение. Как лечить. Либо операция, либо химиотерапия. Решение принято. После этого наш путь лежит в местный департамент здравоохранения. Здесь нам понадобится выписка из диспансера и больницы, паспорт и страховой полис. Здесь мы и получим заветную квоту.

Как этот процесс происходит?
В разных регионах могут быть различия, но суть одна.
Вы приходите в департамент. Пишете заявление, прилагаете копию паспорта и страхового, выписку из ЛПУ или диспансера и ждете решения квотной комиссии. В департаменте вам назначат (где то в течение недели) врача, который будет курировать этот процесс. Обязательно возьмите контактные телефоны этого отдела. Помните, наша судьба в наших руках.
Весь процесс занимает около двух недель. Это мы говорим о максимальных сроках.

А если требуется операция, причем в вашем регионе эти операции не проводятся или проводятся, что называется, «по старинке», радикально.
Мы с вами вправе лечится в любом учреждении страны и по квоте, если являемся гражданами РФ.
Что нужно делать? Соберите максимум информации о своем заболевании, проконсультируйтесь с онкологами.
Выберете достойный центр, где проводится точная диагностика и успешно оперируют при данной патологии.
Если такое решение принято, наш путь лежит туда.

Требуйте направление в онкодиспансере в выбранное лечебное учреждение, если вы считаете, что там проведут операцию и диагностику лучше. Зачастую, из-за нехватки оборудования или квалификации операции проводятся по-разному. Например, при опухолях головного мозга можно удалять ее путем вскрытия черепной коробки и дальнейшего длительного восстановления, а можно, при наличии оборудования, трансназально или, по-простому, через нос, и выписаться из больницы не через два месяца, а через два дня. Выбор за нами.

Направление получено, да даже если и не получено, берем все выписки и снимки, перечисленные выше, и направляемся в выбранный центр.
Там проходим полную диагностику, получаем точный диагноз и стараемся остаться на лечение там, аргументируя свое решение. Если Ваши доводы услышат, и будет принято положительное решение, в центре будет создан квотный комитет, а Вам на руки выдадут заключение квотной комиссии.

С этим заключением, мы приезжаем опять в наш местный департамент. Производим все те же действия, что и раньше, только просим (или требуем) направить нас именно в то лечебное учреждение. Возможна ситуация, что чиновники будут против, так как деньги уходят из местного бюджета в другой регион. Но все решаемо. Обратитесь к главному онкологу Вашего города. Аргументируйте свое решение. В конце концов, закон на нашей стороне. И судьба наша, как мы уже писали, в наших руках. Если уж совсем туго будет, пишите жалобы в местный департамент, представительство по правам человека в вашем регионе, общественные приемные партий. Но, как правило, до этого не дойдет.

Только активными действиями Вы добьетесь нужного решения.

Будьте здоровы!

Какие документы необходимы

Для обращения в областной орган здравоохранения вам понадобится собрать следующие документы:

• направление врача;
• заявление на лечение онкологического заболевания по полису ОМС;
• паспорт РФ и страховой полис;
• СНИЛС;
• согласие на обработку персональных данных;
• пенсионное удостоверение (для пенсионеров).

Сроки предоставления медицинских услуг пациентам с онкозаболеваниями

Для успешного лечения рака очень важно как можно быстрее начать принимать лекарства и выполнять назначенные процедуры.

• При первом подозрении на онкологию консультация специалиста должна быть проведена за 5 рабочих дней после выдачи направления.
• Гистологические исследования проводятся не более чем за 15 рабочих дней с момента выполнения биопсии.
• Специализированная помощь (кроме ВМП) не может откладываться более чем на 10 календарных дней после постановки окончательного диагноза. Если гистология не играет ключевой роли в уточнении вида опухоли, лечение онкологии по ОМС должно начаться максимум через 15 дней после вынесения предварительного заключения.
• Сроки проведения исследований и консультаций также ограничены – на диагностику отводится 14 рабочих дней.

При нарушении установленных сроков пациент может обратиться с жалобой в страховую компанию и региональный орган здравоохранения.

Высокотехнологичная медицинская помощь

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. (ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

ВМП может быть оказана в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается с порядками (ст. 37 323-ФЗ, Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 N 930н.) оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с перечнем видов ВМП включенных в базовую программу ОМС и перечнем, не включенным в базовую программу.

Порядок получения квоты

Согласно приказу Минздрава России от 29.12.2014 № 930н.

1. Медицинские показания о предоставлении ВМП определяет ваш лечащий врач, без каких либо комиссий и созыва консилиума.
2. Для получения направления на оказание ВМП не требуется выявление каких-либо сложных и редких заболеваний. Достаточно лишь того, что есть онкологическая патология, включенная в список лечения по квотам.
3. Направление на госпитализацию пишет лечащий доктор, лично подписывая его и ставя печать лечебного учреждения. При этом используется фирменный бланк больницы, заверенный подписью главного врача.
4. Не сам пациент, а именно лечащая организация предоставляет полный пакет документов для ВМП по квоте и направляет его либо в Федеральный центр для получения квоты по системе ОМС, либо в региональный департамент здравоохранения.
5. Талон на оказание ВМП оформляет та организация, куда были направлены документы пациента. Срок исполнения по закону – 10 рабочих дней.
6. Для принятия решения об оказании мед. помощи по квоте создается комиссия, состоящая из специалистов-онкологов. Выписывается так называемый протокол квотного решения и, в течение 5 рабочих дней, высылается пациенту.

Казалось бы, сложного ничего нет. Однако на практике обнаруживается стандартный набор проблем. Как на этапе сбора необходимых документов, так и на этапах первичной диагностики. И если в крупных городах проблема более менее решается, то в регионах элементарные действия могут превратиться в неразрешимую задачу со многими неизвестными.

Как получить операцию по полису ОМС, с чего начать?

В первую очередь нужно записаться на прием к участковому врачу и получить у него направление к профильному врачу. У него нужно взять талоны на обследование, после которого врач поставит окончательный диагноз и передаст направление на операцию и документы на подпись главному врачу клиники (для прохождения врачебной комиссии). Комиссия должна решить, действительно ли есть показания для плановой операции.

После положительного решения главный врач подписывает все документы и передает их на комиссию в региональный Минздрав. Если комиссия подтвердит необходимость оперативного вмешательства в конкретном случае, документы будут переданы в больницу, проводящую такие операции. Комиссия медучреждения рассмотрит документы и назначит дату госпитализации.

Если вы хотите сделать операцию в какой-то определенной клинике, об этом нужно уведомить лечащего врача, когда он будет выписывать направление и подготавливать документы для комиссии. Это касается высокотехнологичной медицинской помощи (сложных операций). Если операция не сложная, то направление, которое выпишет лечащий врач, сразу попадает в профильную клинику без прохождения специальной комиссии.

Похожие записи:

• Как заполнить 3-НДФЛ для ИП, пошаговая инструкция
• Повышение минимальной зарплаты в Германии в 2023 году
• За рождение 5 ребенка в 2024 году в Красноярске